附件1集中式供水单位卫生状况基本情况调查表行政区域代码□□□□□□调查单位编号□□□□□□（市、县、区）单位名称：；地址：_____；法定代表人：联系电话：单位负责人：联系电话：一、基本情况1.单位所有制性质1.1国有□1.2集体□1.3股份□1.4私营□1.5其他□2.供水设施建设情况：2.1设施建成时间□□□□年□□月2.2设计供水能力□□□□□□吨/日2.3实际供水能力□□□□□□吨/日2.4供水人口数□□□□□□人2.5居民生活饮用水占供水规模的比例□□%3.从业人员情况：3.1职工总数□□□人3.2直接从事管、供水人员数□□□人3.3持健康合格证明□□□人3.4经卫生知识培训合格□□□人4.当地的地形特征4.1平原□4.2丘陵□4.3山区□二、水源类型和水源地保护5.水源类型地表水:5.1江河□5.2湖泊□5.3水库□5.4沟塘□5.5河溪□5.6山溪□5.7其他□具体的水源名称_________地下水:5.7浅层□5.8深层□5.9泉水□5.10其他□6.水源水水质分级（以2010年后的水源水质监测报告为准）6.1Ⅰ类□6.2Ⅱ类□6.3Ⅲ类□6.4Ⅳ类□6.5Ⅴ类□6.6不明□7.是否划定了水源保护区7.1设置了水源保护区□7.2未设置水源保护区□8.划定水源保护区政府级别8.1省级政府□8.2市级政府□8.3县级政府□9.水源保护范围内是否设置明显的警示标志9.1有□9.2无□---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---10.水源保护范围内是否有专人定期巡查10.1有□10.2无□11．有无设置备用水源11.1有☐11.2无☐三、取水口情况（一）以地表水为水源的（填写12至16）12.上游1000m至下游100m的水域内有无污染源12.1有□12.2无□；13.上游1000m至下游100m的水域内有污染源，污染源种类（可多选）13.1工业废水□13.2生活污水□13.3工业废渣□13.4生活垃圾□13.5有毒化学品仓库□13.6码头□13.7其它□14.取水点周围半径100米的水域内有无有碍水质的活动14.1有□14.2无□15.取水点周围半径100米的水域内存在有碍水质的活动，有碍水质的活动种类（可多选）15.1网箱养殖□15.2停靠船只□15.3其它□16.取水构筑物16.1岸边直接吸水式□16.2河床式吸水□16.3浮桥式取水□16.4缆车式取水□16.5其它□（二）以地下水为水源的（填写17至19）17.取水点周围30米内有无污染源17.1有□17.2无□18.取水点周围30米内有污染源，污染源种类（可多选）18.1工业废渣□18.2生活垃圾□18.3厕所□18.4渗水坑□18.5渗水井□18.6污水渠道□18.7破坏深层土层的活动□18.8其它□19.取水构筑物19.1大口井□19.2管井□19.3辐射井□19.4复合井□地下井的进深19.530-50米□19.651-100米□19.7101-200米□19.5200米以下□四、处理工艺20.水净化处理设施20.1具有且正常运转☐20.2具有但未使用或不能正常使用☐20.3不具有☐21.具体水净化处理工艺（可多选）21.1混凝☐21.2沉淀☐21.3过滤☐21.4预氧化☐21.5活性炭☐21.6膜处理☐21.7除臭☐21.8除氟☐21.9除砷☐21.9除铁☐21.10除锰☐21.11其他☐22.水质消毒设施22.1具有且正常运转☐22.2具有但未使用或不能正常使用☐22.3不具有☐23.具体水质消毒方式（可多选）23.1不消毒□23.2液氯□23.3漂白粉□23.4二氧化氯□23.5复合二氧化氯□23.6臭氧□23.7紫外线□23.8氯胺□---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---23.9次氯酸钠□23.10其他□24.化学水处理剂投加方式24.1机械投加☐24.2人工投加☐24.3机械+人工投加☐25.消毒剂投加方式25.1机械投加☐25.2人工投加☐25.3机械+人工投加☐五、卫生管理情况26.是否持有有效卫生许可证26.1是☐26.2否☐27.设计、建设、竣工是否经预防性卫生审查27.1是☐27.2否☐28.是否配备了专兼职卫生管理人员28.1是☐28.2否☐29.涉水产品的索证情况29.1现场检查涉水产品☐☐种29.2有有效批件☐☐种29.3索证☐☐种六、水质自检情况30.水质检验室30.1具有且正常开展☐30.2具有但未开展或不能正常开展☐30.3不具有☐31.是否配备专兼职水质检验人员31.1是☐31.2否☐32.水质检验人员构成32.1专职检验人员☐☐人32.2兼职检验人员☐☐人其中：32.3高级职称☐☐人32.4中级职称☐☐人32.5初级职称☐☐人32.6无职称☐☐人33.水质...