霍乱流行病学个案调查表

霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名,若为14岁以下儿童,家长姓名1.2性别(1)男(2)女口1.3年龄(岁、月)口口1.4职业(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业(17)其他(注明)(18)不详口口1.5文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中(6)大学及以上(7)不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作(学习)单位1.9联系人,联系电话(或手机)2.发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口2.9出院依据(1)临床症状消失(2)两次粪检阴性(3)自动出院(4)其他口3.临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型(1)病人(2)带菌者口3.1.2腹泻(1)有(2)无口3.1.3每天最多腹泻次数口口3.1.4粪便性状(1)水样(2)米泔样(3)洗肉水样(4)大块黏膜口3.1.5腹泻方式(1)里急后重(2)通畅(3)失禁(4)绞痛口3.1.6呕吐(1)有(2)无口3.1.7呕吐方式(1)喷射状(2)先泻后吐(3)先吐后泻(4)其他口3.1.8发热(1)有(2)无最高体温℃口3.1.9腓肠肌疼痛(1)有(2)无口3.1.10失水情况(1)重度(2)中度(3)轻度口3.1.11临床类型(1)重(2)中(3)轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式(1)疫源检索(2)腹泻病门诊(3)乡镇级医院(4)个体诊所(5)其他(注明)口3.2.2确诊依据(1)临床(2)病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5送样单位(1)县以上医院(2)县(区)医院(3)乡镇卫生院(4)村卫生室(5)个体开业口3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.7检验结果(1)小川(2)稻叶(3)O139口3.3病人转归(1)痊愈(2)带菌(3)死亡口4.流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯(病前5天内)4.1.1外出史(1)有(2)无口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿(1)有(2)无口4.1.1.3用餐(1)有(2)无口4.1.1.4带回食品(1)有(2)无食品名称口该地有无同样疾病(1)有(2)无口4.1.2外人来家(1)有(2)无口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病(1)有(2)无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿(1)有(2)无口4.1.2.4在家用餐(1)有(2)无口4.1.2.5带来食品(1)有(2)无食品名称口4.1.3接触过同祥病人(1)有(2)无口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3同吃(1)有(2)无口4.1.3.4同住(1)有(2)无口4.1.3.5护理(1)有(2)无口4.1.3.6其他(1)有(2)无口4.2饮食情况(病前5天内)4.2.1饮生水(1)有(2)无口4.2.2水源类型(1)井水(2)河水(3)塘水(4)自来水(5)其他口4.2.3吃生冷食品(1)有(2)无口4.2.4生冷食品名称,购买地点4.2.5熟食冷吃(1)有(2)无口4.2.6熟食品名称,购买地点4.2.7其他可疑食品名称,购买地点4.2.8在外就餐史(1)有(2)无口4.2.9就餐地点(1)排档(2)个体餐馆(3)宾馆餐厅(4)其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7病人隔离(1)是(2)否口5.8隔离地点(1)住院(2)在家口5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6.小结调查者单位调查者审查者调查日期霍乱个案基本信息表1.基本信息发病(1)订正(2)出院(3)死亡(4)□地区编码:户籍:常住(01)、暂住(02)□□流动:地市内(92)、省内(94)、省际(96)、境外(98)□□门诊...

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