峻椎穿刺术失败原因及对策分析［中图分类号JR472［文献标识码］B［文章编号11672-4208(2010)11-0077-02腰椎穿刺术(腰穿术)主要用于诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变和脑瘤等神经系统疾病，以及治疗性鞘内注射药物。是临床上常用的操作技术，但在实际工作中却时常操作失败。笔者回顾分析2000年11月一2009年11月腰穿术失败132例,归纳失败原因并提出了相应的对策，现报道如下。1、资料与方法1、1临床资料患者132例，男91例，女41例；年龄16-84岁，平均56.4岁。临床诊断脑出血46例，蛛网膜下腔出血12例，脑炎34例，脑膜炎12例，炎症性脱髄鞘性多发神经病4例，急性脊髓炎3例，其他21例。1.2方法患者取左侧卧位，曲颈抱膝，尽量使脊柱前屈，利于拉开棘突间隙。背部与检杏床垂肓，脊柱与床而平行。双侧骼前上软最高点连线与脊柱中线相交处为第4腰椎棘突,选择英下即4—5腰椎间隙为穿刺点，常规消毒铺无菌手术巾，用2%利多卡因在穿刺点做局部浸润麻醉。操作者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针，针头斜面向上刺入皮下后，针头略向头端偏斜缓慢进针。穿刺针经过棘间韧带时有-•定阻力，肖阻力突然减低时提示进入蛛网膜下腔，拔出针芯即可见脑脊液流出为腰穿成功。2、结果腰穿术失败132例，其中69例经调整进针方向或进针深度后腰穿成功，26例回抽出脑脊液，37例经调整无效改穿另一椎间隙后腰穿成功。3、讨论分析以上结果得出腰穿术失败的主要原因是进针方向偏斜，其次是椎间隙的差界以及脑脊液压力低。针对这3种常见原因，在进行腰穿时要注意以下儿点。3.1穿刺技术方而3.1.1操作者知识水平差操作者进针方向偏斜，穿刺针触及椎骨操作者经验不足，对解剖结构不够清晰，均会导致进针盲目，方向偏斜，刺入椎体骨质内造成阻力。穿刺前应认真复习相关知识，熟悉穿刺针通过的解剖部位，消除恐惧心理，树立信心。3.1.2穿刺部位不明确确定穿刺点：以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点,一般取第4—5腰椎棘突间隙为穿刺点，也可在第3—4腰椎棘突间隙穿刺。小儿的脊髓终止于第3腰椎平面，穿刺点应选第4—5腰椎棘突间隙以下。选定穿刺点后作标记。如遇穿刺损伤血管，要在上一个或下一个椎间隙重新穿刺，切勿在笫1—2腰椎间隙以上穿刺，以免损伤脊髓。3.1.3穿刺进针深度过深或过浅术者以左手固定皮肤，右手持腰穿针，将穿刺针斜面向头端与穿刺平面垂直缓慢进针。成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm,过度肥胖者应增加进针深度。穿刺针至皮下后，应与脊柱的矢状线保持一•致，当穿刺针通过棘间韧带和硬脊膜时可感到肌力骤减和落空感。缓慢拔出针芯，观察有无脑脊液流出，如有脑脊液顺利流出，说明穿刺成功，如无脑脊液流出，可轻轻转动穿刺针或稍向前再推进（应将针芯插入示再操作）。如穿刺中触及椎骨或前述操作示仍无脑脊液流岀，应将穿刺针退至皮下，并使针尖稍向头端倾斜，再重复上述操作。3.2脑脊液方面遇到解剖层次清晰或能够较肯定地认为穿刺针针尖已进入蛛网膜下腔，然而针尾并无脑脊液流出或抽不出脑脊液。其原因为：（1）穿刺时穿刺针半进半出或贴于蛛网膜卜•腔的管樂或针尖紧贴神经根或马尾，都不易获得脑脊液。⑵脑脊液主要來源丁•脉络丛，也来白血管间隙，由血浆渗漏而来，术前患者禁饮食导致有效循环血量降低，静脉充盈程度减少，脑脊液的压力也可能下降，腰穿时就不易流出脑脊液。（3）腰椎管狭窄导致椎管容积减少及脑脊液循环和血供障碍，腰椎管狭窄段及狭窄远端的脑脊液容量减少，并少狭窄程度成止相关，捉示该类患者腰穿时在椎管狭窄段很难获得较通畅的脑脊液，通过嘱患者屏气,压迫具颈静脉，采用头高脚低位，改变穿刺针方向，多能获得脑脊液。3.3患者方面3.3.1患者体位不当患者背部平面与床面不垂直，棘间隙暴露不充分，或穿刺针斜面方向错位，这是穿刺失败最常见的原因。要让患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，双手抱膝，尽量使双下肢屈到腹部，或山助手在术者対血，一手抱住患者头部,另一手挽住双下肢腋駕并用力抱紧，使脊柱尽量后凸，以增宽椎间隙便于进针。3.3.2患者系先天性棘间隙狭窄或脊椎畸形如果患者是先天性棘间隙狭窄或脊椎畸形，不管如何摆体位都会造...