肺结核流行病学个案调查表

肺结核流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名:,如为14岁以下儿童,其家长姓名是:1.2性别(1)男(2)女1.3年龄(周岁):1.4职业(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)餐饮食品(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离休人员(16)家务待业(17)其他_(注明)(18)不详1.5文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中(6)大学及以上(7)不详1.6现在住址:户口地:1.7工作(学习)单位:1.8联系人:联系电话:2.发病及诊疗情况2.1肺结核症状(1)有(2)无如有,症状为(1)咳嗽(2)咳痰(3)胸闷及气短(4)血痰(5)低热(6)盗汗(7)乏力(8)食欲减退(9)其他2.2就诊情况2.2.1有症状后是否就诊(1)是(2)否2.2.2如曾就诊2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共周2.2.2.2初次就诊单位(1)综合医院(2)结核病防治所(3)中病院(5)乡镇卫生院(6)私人诊所(7)其他2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数次2.3未就诊者2.3.1未就诊原因(1)自已不在乎(2)工作忙,没时间(3)经济困难(4)交通不便(5)就诊点太远(6)就诊点服务态度不好(7)其他2.3.2有症状至本次就诊的期间共周2.4诊断情况2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断(1)感冒(2)肺炎(3)气管炎(4)肺核(5)其他2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的(1)综合医院(2)结核病防治所(3)中医院(4)结核病院(5)乡镇医院(6)私人诊所(7)其他2.4.3初次就诊至确诊共周确诊日期:年月日2.4.4曾接受的检查(治疗前的检查)(1)临床体检(2)查痰次(3)X检查(4)以上三项都检查过(5)其他2.5治疗情况2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗(1)已治疗(2)未治疗2.5.2未接受抗结核治疗的主要原因(1)医务人员未明确告知病人(2)病人自已不在乎(3)经济困难(4)工作忙,没时间(5)治疗点太远---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---(6)治疗点服务不佳(7)其他2.5.3已接受抗结核治疗病人2.5.3.1开始治疗日期:年月日2.5.3.2确诊至开始治疗间隔天2.5.3.3抗结核药处方是下列哪个单位开出的(1)综合医院(2)结核病防治所(3)中医院(4)结核病院(5)乡镇医院(6)私人诊所(7)其他2.5.3.4已化疗病人用药情况:H天,R天,E天,Z天,其他抗结核药(药名)天2.5.3.5最近治疗日期:年月日2.5.3.6服药有无管理(1)全程督导(2)全程管理(3)强化期督导(4)住院(5)自服药(无管理)口2.5.3.7目前治疗状况(1)规则治疗(2)间断治疗(3)中断治疗2.5.3.8如为“间断”或“中断”治疗,其原因(1)症状改善,自行停药(2)药物反应(3)经济困难(4)其他2.6本次就诊情况2.6.1此次就诊时症状(1)咳嗽(2)咳痰(3)胸闷及气短(4)血痰(5)低热(6)盗汗(7)乏力(8)食欲减退(9)其他(注明)2.6.2痰液检查2.6.2.1痰涂片检查(1)阳性(2)阴性2.6.2.2痰培养(1)阳性(2)阴性2.7X线片检查2.7.1结核病灶2.7.1.1左(1)有(若有,请表明上、中、下)(2)无2.7.1.2右(1)有(若有,请表明上、中、下)(2)无3.流行病学资料3.1病人(1)因症状就诊(2)转诊(3)集中推荐(4)日常推荐(5)体检(6)其他3.2你周围人中有患肺结核病的人吗?(1)有(2)无(3)不知道3.3如有,肺结核病人与你关系是(1)祖父母、父母、兄弟姐妹(2)其他亲属(3)邻居、同事3.4接触程度(1)同吃(2)同一工作场所(3)同住(4)其他3.5卡介苗接种史(1)有(2)无3.6有无并发症(1)糖尿病(2)矽肺(3)精神病(4)长期服用激素药物(5)其他3.7是否接受过防痨宣教(1)有(注明哪种形式)(2)无3.8经济状况(1)差(2)一般(3)好调查者单位:调查者:审查者:调查时间:年月日---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---

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