糖尿病流行病学调查表2页

糖尿病病人个案调查表标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名:1.2性别(1)男(2)女口1.3出生日期:年月日1.4户籍(1)常住(2)暂住(满一年)口1.5家庭住址:省市县区(乡镇)街道(行政村)居委会(自然村)1.6民族(1)汉族(2)满族(3)蒙古族(4)回族(5)藏族(6)苗族(7)壮族(8)维吾尔族(9)其他口1.7婚姻状况(1)未婚(2)已婚(3)离婚(4)丧偶口1.8文化程度(1)大学及以上(2)大中专(3)高中(4)初中(5)小学(6)文盲口2.身高:cm3.体重:kg4.血压:mmHg5.糖尿病类型(1)1型(2)2型(3)其他类型口6.首次确诊时间:年月日7.现在(或曾经)是否吸烟(1)否(2)是口7.1若吸烟,每天吸烟支数(1)偶尔吸(2)1-5支(3)6-10支(4)10支以上口7.2吸烟年限:年7.3是否戒烟(1)否(2)是口7.4戒烟年限:年8.现在(曾经)是否饮酒(1)否(2)是口8.1若饮酒,每天饮酒:两,饮酒:年8.2是否戒酒(1)否(2)是口8.3戒酒年限:年9.请回忆过去5-10年的饮食情况9.1是否经常吃下列食物(1)甜食(2)咸食(3)腌制食品(4)烤制(5)辣味口9.2经常所食油脂(1)动物油(2)植物油(3)两者兼有口9.3是否经常吃下列食物(可多选)口口口口口口(1)肉类(2)动物内脏(3)豆制品(4)鱼类(5)蛋类(6)奶类(7)蔬菜(8)水果(9)其他10.是否患有下列疾病(1)否(2)是疾病口10.1高血压,患病年,服用药物10.2高脂血症,患病年,服用药物10.3冠心病,患病年,服用药物10.4脑梗死,患病年,服用药物10.5其他疾病,患病年,服用药物11.是否有下列症状(可多选)口口口口口口(1)无(2)视力下降(3)手足麻木、疼痛(4)下肢水肿(5)肢体疼痛(6)间歇性跛行(7)便秘(8)腹泻12.是否患糖尿病并发症(可多选)口口口口口口(1)无(2)糖尿病酮症酸中毒(3)高渗性昏迷(4)低血糖昏迷(5)眼病(视网膜病变、白内障)(6)心脑血管病(7)裨经病变(8)下肢坏疽病变(9)性功能障碍13.亲戚中有患糖尿病的吗(1)无(2)有口若有,与你的关系,现年岁,发病年龄岁14.医生或护士对你迸行过糖尿病相关知识介绍吗(1)无(2)有口15.你知道低血糖的表现吗(1)否(2)是口---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---16.你知道低血糖的处理吗(1)否(2)是口17.你知道糖尿病的控制标准吗(1)否(2)是口18.参加劳动或体育锻炼吗(1)很少(2)有时(3)经常(几乎每天)口19.是否用过下列化学药物(可多选)口口口口口(1)无(2)苯妥英钠(3)噻嗪类利尿药(4)肾上腺皮质激素(5)避孕药(6)链霉素(7)烟酸药20.是否服降糖药(1)否(2)是口21.不服或不规律服药原因(1)经济原因(2)忘记(3)不良反应(4)服用不方便(5)不需药物治疗(6)不愿意服(7)其他口口22.是否定期检查(1)有规律(2)很少(3)不检查口23.对治疗糖尿病有无信心(1)无(2)有口24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗(1)无(2)有口25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病(1)否(2)是口26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病(可多选)(1)控制饮食(2)有规律体育运动(3)减轻体重(4)限盐(5)放松情绪(6)减少膳食(7)减少吸烟或戒烟(8)减少饮酒或戒酒(9)保健食品(10)其他口口口口口口口27.小结:调查者单位:调查者:审查者:调查时间:年月日---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---

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