口服抗高血压药临床不合理应用分析吕淑丽1吕爱民2（1辽宁省大连市辽渔医院药剂科辽宁大连116003）（2辽宁省大连金州第一人民医院中医科辽宁大连116003）【】R972+.4【文献标识码】A【】2095-1752（2012）16-0046-02高血压是世界各岡最常见的心血管疾病，以血压升高为主要临床表现的综合症，是多种心血管疾病如心力衰竭，脑出血及脑血栓等的重要疾病和危险因素。高血压影响人体重要脏器如心脑肾的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的重要原因之一。近年来我国高血压患病率呈明显上升趋势，患病率占成年人的10%-30%。因为高血压的患病人群不同，所以，应当在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的心血管危险因素不同，存在靶器官损害和其他心血管疾病合并，治疗药物自然有别，因此提倡个体化治疗原则，最大限度地避免不合理用药。1、药物联合选择不当同类降压药物联合同类降压药的不同药品不宜联合应用，因为这样联合不仅疗效不互补，副作用反而增加。当然，也有例外，补钾和排钾利尿剂的联合是合适的，如小剂量氢氯噻嗪与阿米洛利联合。b受体阻滞剂和ACEI可能由于b受体阻滞剂抑制肾素，而ACEI有阻断RAAS作用，因此两者无明显协同降压作用，一般情况下不推荐这种联合，似对于高肾素型高血压患者以及合并冠心病、心绞痛、心袞、室上性心律失常的高血压病患者仍可选用。ACEI和ARB由于RAAS的双重阻断，理论上可以带来更强的降压效果以及更好的双重RAAS阻断，还可能带来更多心脑血管的保护作用。然而ONTARGET研宄结果公布，让人期待的双重RAAS阻断的联合治疗方案并没奋带来预期的降低心血管事件获益，反而增加了肾脏事件的风险。2009年“加拿大高血压指南”指出：除非特殊的需要（如大量蛋白尿的治疗），一般不选用ARB与ACEI联合方案。b受体阻滞剂和利尿剂利尿剂激活交感神经使心率增快的作用可被b受体阻滞剂拮抗，同吋利尿剂促进钠排泄、减少血容量的作用可以抵消b受体阻滞剂收缩血管及水钠潴留的作用，因此曾是被推荐的联合用药。但最新研究显示，b受体阻滞剂与利尿剂的合用由于对血脂和血糖代谢均奋一定的不良影响，尤苏对防治脑血管病的益处不及其他降压药物。在2010年“中国高血压防治指南”提出这种组合应在必要吋应用或慎用。在心衰等特殊情况下，这一组合适用；对于无特殊情况的高血压患者，即使选用，也砬尽量用高选择性的b受体阻滞剂与利尿剂的合用。2、对利尿剂和b受体阻滞剂奋偏见2009年《新英格兰医学杂志》发表综述指出，噻嗪类利尿剂会影响血脂、血糖：对血脂的影响主要是升高总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平，应用第1年期间会升高5%〜7%;而且与其他类型降压药相比，噻嗪类利尿剂在长期治疗中可使新发糖尿病增加3%〜4%。ACCOMPLISH研究也对利尿剂提出了尖锐的挑战。其实，包括ALLHAT研究在内的许多试验已证实，利尿剂在降压和减少心血管风险方面具有长期获益，而且氢氯噻嗪与氯噻酮以及吲哒帕胺之间存在明显不同。HYVET研究应用吲哒帕胺获得较好的临床预后，与RAS阻滞剂合用也会部分抵消噻嗪类利尿剂的不良反应。在治疗中假如能恰当注意、合理选择、监测不良反应情况，以利尿剂为基础的治疗方案可极大提高血压达标率，尤其对顽固性高血压治疗的作用不可替代。此外，噻嗪类利尿剂的费用一效益比具冇廉价优势，尤其适合我国国情，使用小剂量利尿剂安全、有效、可行。糖尿病患者不建议以噻嗪类利尿剂作为单药初始治疗,但如两药联用血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应加用利尿剂。目前，b受体阻滞剂的循证医学证据不统一:LIFE和ASCOT结果为阴性；而HAPPHY、IPPPSH、STOP2>INVEST、UKPDS结果为阳性;一项meta分析结果显示，b受体阻滞剂虽能降低血压，但不能降低死亡率或主要心血管事件，疗效与安慰剂相似，或不如其他类降压药。但Meta分析为冇选择地收集分析资料，结论不太可靠，而且纳入的研究大多采用的是阿替洛尔，阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他b受体阻滞剂。英国高血压协会2006年修订其高血压指南，把b受体阻滞剂从原先的一线降压地位降为四线，而欧洲高血压指南虽然认为b受体阻滞剂作为降压药物使用吋，特别...