一例COPD伴支气管扩张的病例分析朱利明诸慧R562.2+2A1673-9026（2021）06-055-01支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症[1]。慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关[2]。在2014年全球慢性阻塞性肺疾病指南（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease，GOLD）中，支气管扩张首次被列为COPD新的合并症[3]，并提出把COPD合并支气管扩张作为一种独特的表型对待，并指出其预后较差。本文就临床药师参与1例COPD伴支气管扩张患者的药学实践，分析在治疗过程中对抗感染药物的选择以及对药物不良反应进行药学监护，以此为临床治疗提供帮助。1病例资料患者，男性，63岁，身高168cm，体重54kg。支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺大疱病史多年，反复出现咳嗽咳痰，多次住院治疗好转后出院，10天前患者无明显诱因下出现咳嗽咳痰加重，咳黄脓痰，伴胸闷气促，至我院急诊查血常规白细胞计数（WBC）16.6×109/L，中性粒细胞百分率（N%）78.2%，C反应蛋51.22mg/L，肺部CT提示，双肺支气管扩张伴感染。肺气肿、肺大疱。予以注射用美洛西林钠舒巴坦钠、氨曲南、硫酸依替米星抗感染，溴己新化痰等治疗，患者咳嗽咳痰气促症状未见明显好转，现为求进一步诊治，收入我科。入院后查血气分析PH：7.43，动脉血二氧化碳分压46.9mmHg，动脉血氧分压56.0mmHg，动脉血氧饱和度87.0%。查肝肾功能正常，WBC10.2×109/L，N%77.6%，C反应蛋35.56mg/L。临床诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重D组、支气管扩张、肺气肿、肺大疱病。予氧疗，美罗培南联合左氧氟沙星抗感染，二羟丙茶碱、吸入用复方异丙托溴铵扩张支气管，吸入用布地奈德混悬液、甲泼尼龙抗炎，兰索拉唑护胃，氨溴索化痰等对症治疗。第6天，患者出现发热38.4℃，咳嗽咳痰，痰色黄，时有气促，查血常规WBC12.2×109/L，N%75.5%，C反应蛋103.62mg/L。痰培养铜绿假单胞菌，药敏试验：对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素敏感;对左氧氟沙星中介;对氨曲南、美罗培南、头孢吡肟、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦耐药。更换哌拉西林他唑巴坦联合阿米卡星抗感染治疗。第9天，患者咳嗽咳痰好转，体温恢复正常，查血常规WBC8.8×109/L，N%71.2%，C反应蛋76.62mg/L。第10天，患者无不适，予以出院，出院以头孢克肟序贯治疗。2病例分析2.1经验性抗感染治疗引起COPD及支气管扩张急性加重最常见的原因是感染。流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌和铜绿假单胞菌（PA）等是诱发慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acuteexacerbationchronicobstructivepulmonarydisease，AECOPD）的常见病原菌，支气管扩张症患者出现急性加重最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌[1-4]。该患者反复咳嗽咳痰、多次住院治疗，且存在支气管扩张结构病变等感染铜绿假单孢菌的危险因素，因此临床药师依据相关专家共识，建议初始经验性抗感染治疗选择抗菌谱较广，且对铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性的美罗培南联合左氧氟沙星抗感染治疗。2.2铜绿假单胞菌的治疗入院第6天，患者出现发热，且血象高，CRP较前上升，痰培养出铜绿假单胞菌，仅对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素敏感。2017年CHINET细菌耐药检测[5]结果显示全国PA对美罗培南的耐药率为20.9%，庆大霉素10.7%、环丙沙星14.8%、左氧氟沙星15.8%、哌拉西林他唑巴坦13.4%。本院瞿跃红[6]回顾性分析我院2013年到2015年细菌耐药性监发现PA对碳青霉烯类亚胺培南有较高的耐药率（36.80%），哌拉西林他唑巴坦的耐药率为15.43%。《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》[7]指出，β-内酰胺类与氨基糖苷类或喹诺酮类体外联合均可提高对铜绿假单胞菌的敏感率，且氨基糖苷类的增效作用略强于氟喹诺酮类。国内外对氨基糖苷类与β-内酰胺类联合研究起步较早，此组合可对大部分菌株体现出协同效应[8]。患者的内生肌酐清除率（CrCl）为92.99ml/min，阿米卡星对于CrCl>90ml/min的患者，国内的推荐剂量为每日15mg/kgqd;依据抗生素时间依赖型/浓度依赖型的药动学/药效...