甲状腺再手术74例分析常春雨倪志才李连清（黑龙江省七台河市人民医院肿瘤科黑龙江七台河154600）【中图分类号］R581［文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0165-02【摘要】目的评价提高甲状腺再手术安全性的手术方式及技术。方法分析74例甲状腺再手术病例的再手术原因构成，探讨合理的甲状腺首次手术方式，减少再手术的可能性，通过比较采用侧方入路和包膜解剖术前后喉返神经损伤及甲状腺损伤发牛率，探讨这些技术在甲状腺再手术中的价值。结果74例甲状隙再手术病例中，2000年6月前发生喉返神经损伤4例（12.9%）,甲状旁腺损伤3例（9.7%）；2000年6月以后我们采用新的手术进路及解剖技术两种损伤各1例（各2.3%）。两个时间段总的手术并发症率比较有非常显著意义（x2=5.421,P<0.01）o结论在首次手术时采用合理的手术方式，可以减少再手术。而在施行再手术时采用侧方入路和包膜解剖技术有助于减少并发症的发牛。【关键词】甲状腺疾病外科学再手术喉返神经甲状腺再手术有较高的并发症发牛率，主要是喉返神经损伤及甲状旁腺损伤。原因是首次手术后形成的瘢痕粘连使喉返神经及甲状旁腺的识别更加困难。国外有学者在甲状腺再手术时应用一些新的技术来识别喉返神经及甲状旁腺以提高手术的安全性。自1993年5月以来，我们共有74例甲状腺再次手术病例，其中应用新的手术进路及解剖技术43例。现总结如下。1资料与方法1.1—般资料1993年5月至2005年12月，我科共有74例甲状腺再手术病例，其中2000年6月以前31例，2000年6月以后43例。男41例，女33例；年龄18〜72岁，平均42岁。第1次手术距第2次手术间隔时间为7天〜12年。再手术原因中，28例为甲状腺结节作局部切除后石蜡切片报告甲状腺癌而施行补救手术，术后病理检查有10例癌残留；28例为结节性甲状腺肿复发；7例为甲状腺癌复发；1例为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本病）术后5年出现甲状腺结节。术前均请五官科医生检查声带，其中1例存在喉返神经麻痹。术后对有声咅变化者再次请五官科医生检查声带，对有口周及四肢麻木抽搐者检查血钙。喉返神经损伤及甲状旁腺损伤的诊断标准：术前声带检查无异常，术后岀现声咅变化，声带检查显示声带麻痹，诊断喉返神经损伤；术后口周及四肢麻木、抽搐，血钙低于正常，补钙后症状缓解，诊断甲状旁腺损伤。1.2手术方法从2000年6月起我们开始采用新的手术进路及解剖技术。因前次手术的影响，原切口入路解剖结构紊乱，易造成副损伤，在切开皮肤及颈阔肌，分离上下皮瓣后，从胸锁乳突肌与带状肌间隙入路则较易到达甲状腺侧后方，这一区域是甲状腺手术的关键，此手术进路即侧方入路。到达这一区域后，采用新的解剖技术精细操作，即包膜解剖技术，紧贴真包膜逐一分离结扎进出腺体的属支血管，以此来保护甲状旁腺及其血供，同吋显露喉返神经。近2年我们应用25倍头戴式手术放大镜，能更清楚识别甲状腺下动脉分支及喉返神经。2结果2000年6月前及以后发生喉返神经损伤分别为4例（12.9%,不包括术前已存在的1例）及1例（2.3%）；发生甲状旁腺损伤分别为3例（9.7%）及1例（2.3%）。两吋间段总的并发症发生率比较有非常显著意义（x2=5.421,P<0.01）o甲状旁腺损伤者经静脉及口服补钙后2周内恢复正常，无-•例出现永久性四肢麻木、抽搐。全组无术后1个月内死亡病例。3讨论3.1首次手术方式对甲状腺癌而言，因为局部切除有较高的癌残留率。如果首次手术时冰冻切片报告为甲状腺癌，应常规探查同侧的VI区淋巴结，如有癌转移，首次手术吋作该区淋巴清扫，在选择甲状腺癌的手术方式上，分化型甲状腺癌作双侧甲状腺全切术在国外是主流观点，但国内学者多持反对观点。如果术中喉返神经及甲状旁腺均清起显露并保存，作双侧甲状腺全切应该是一个比较好的选择。结节性甲状腺肿术后有较高的复发率，Delbridge等报告12%〜23%的结节性甲状腺肿的患者在次全切除后要复发。对结节性甲状腺肿其手术方式仍有争议。Bron等报告834例甲状腺良性病变施行双侧甲状腺全切术，喉返神经损伤率为1.1%,甲状旁腺损伤率为2.4%,认为可以避免病变复发及再手术的高并发症。对双侧多发结节，术后易复发，是否可以施行双侧甲状腺全切，值得进一步探讨...