以晕厥为首发症状的急性肺栓塞误诊分析何文明+朱海波+谢燕青+吴涛+陈思+景胜+周忠+洪中立[摘要]目的通过分析急性肺栓塞（APE）导致的晕厥病例，减少以晕厥为首发症状的APE的误诊发生率。方法回顾性分析以晕厥为首发症状的11例APE患者的诊断经过，讨论误诊原因，总结经验。结果11例患者在各个临床科室首诊时均被误诊，最后排除其他可能的晕厥原因后，均由肺动脉CT造影检查确诊为APE。结论以晕厥为首发症状的APE临床误诊率极高，腹腔或盆腔内压的改变常为晕厥诱发因素，不明原因的晕厥合并持续低氧血症时，需警惕APE可能。动态监测血气分析、D_二聚体有助于筛查和病情评估。[关键词]晕厥；肺栓塞；低氧血症；D_二聚体：R5635；R4412：A：1009_816X（2017）06_0450_03doi：103969/激ssn1009_816x20170611急性肺栓塞（acutpulmonaryembolism，APE）是常见的内科急重症，其发病90天的死亡率高达174%[1]，约30%左右的患者临死前方被诊断为致死性肺栓塞[2]。APE的高死亡率和高误诊率与其临床表现多样且缺乏特异性有关[3]，其中胸痛、呼吸困难和咯血是比较典型的APE症状，而晕厥作为APE的不典型症状也可以成为APE---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---的首发症状，甚至是唯一症状[4，5]。本文回顾性分析本院诊治的11例以晕厥为首发症状的APE患者的临床资料，以期为该类APE的诊治提供临床经验借鉴。1临床资料11一般资料：以晕厥为首发症状的APE患者共计11例，男5例，女6例，年龄48～86岁，平均（6590±1230）岁。其中4例收住心内科：3例误诊为心源性晕厥，1例误诊为体位性低血压；3例收住神经内科，1例误诊为急性脑梗死，1例误诊为癫痫，1例误诊为短暂性脑缺血发作（transientischemicattacks，TIA）；2例发生在妇产科盆腔手术后，1例发生在骨科股骨颈骨折术后，1例发生在泌尿外科膀胱肿瘤手术后，4例手术后患者均误诊为低血容量导致晕厥。基础疾病：高血压病合并糖尿病2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病合并心力衰竭2例，高血压合并缺血性脑卒中2例，心房颤动合并TIA1例，妇科肿瘤2例，骨折1例，泌尿系肿瘤1例。临床表现：均以晕厥为首发表现，其中5例在患者解大小便时腹腔内压发生改变过程中发生晕厥，3例为盆腔手术之后发生晕厥；5例伴有呼吸困难，2例伴有头晕，2例伴有单侧下肢水肿，1例伴有双下肢水肿，1例伴有咳嗽，痰中带血。所有患者均进行Wells评分[5]，见表1、表2。13临床诊断：所有11例患者的首诊诊断均发生误诊，未在第一时间考虑APE导致晕厥，在后续的临床观察中，均发现患者存在持续低氧血症，不能以其他原因解释，且D_dimer存在动态演变，进行Wells评分发现所有患者均≥4分，行CTPA提示APE征象，且排除神经介导性晕厥、体位性低血压、心源性晕厥、脑源性晕厥等其他可能的晕厥原因，最后确诊为APE导致晕厥。2讨论晕厥大致分为神经介导性晕厥（如血管迷走性晕厥，颈动脉窦过敏综合征，情境性晕厥等）、体位性低血压、心血管源性晕厥（如心律失常、结构性心血管疾病或肺栓塞）等。今年美国将晕厥可能是肺栓塞的征兆列入十大医学新闻之---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---一，而《中国医学论坛报》则公布今年最受关注研究之读者调查结果，排名第一的就是“因晕厥住院患者需警惕肺栓塞”。国内外现行指南却较少关注在晕厥患者中肺栓塞的诊断。因此，晕厥很少会第一时间被考虑为肺栓塞的表现。21本文11例APE患者的首发临床症状均为晕厥，且伴随症状多样，缺乏特异性。临床医生在遇见晕厥患者时，往往先考虑结构性心血管疾病、体位性低血压、神经介导性、脑源性疾病等常见疾病，而对于APE导致的晕厥尚缺乏足够的认识和重视。已有多项研究证实，APE导致的晕厥并不少见[6，7]，2016年发表的PESIT研究结果更表明，约18%的晕厥患者为肺栓塞，且这些晕厥患者意识丧失的时间均小于1分钟[5]，这与本文观察到的11例APE患者是相符合的。因此，晕厥可能是APE的征兆。在PESIT研究中，671%APE患者的CTPA结果显示为肺动脉主干近端的血栓栓塞，该研究作者认为：APE导致晕厥的最常见机制是肺动脉主干闭塞，引起血...