修改版aef个案调查表填表说明

AEFI个案调查表填表说明一、基本情况1.编码:县国标码6位+发生年份4位+流水号4位,系统自动生成。2.姓名:填写病人真实姓名,尚未取名的儿童可填写父或母姓名+“子”或“女”。3.性别:选填1-男2-女。4.出生日期:按年月FI格式填写,FI期指公历F1期(下同)。5.职业:选填01-幼托儿童02-散居儿童03-大学生04-中学生05-小学生06-教师07-保育员及保姆08-餐饮食貼业09-商业服务10-医务人员11-工人12-民工13-农民14-牧民15-渔(船)民16-干部职员17-离退人员18-家务及待业19-其他。6.现住址:填写病人当前的家庭住址,包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。7.联系电话:填写病人的联络电话,如为儿童,填写其监护人电话,号码内包括地区码。监护人:如果病人为儿童,填写其监护人姓名。二、既往史1.接种前患病史:接种前1个月内启无患过或现患某种疾病(如发热、感冒、传染病、遗传病、慢性病等),选填1-有2-无3-不详。如有,疾病名称:填写所患全部疾病的名称。2.接种前过敏史:选填1-有2-无3-不详。如有,过敏物名称:填写过敏物(如疫苗、血清、药物、花粉、食物等)的名称。3.家族患病史:三代以内直系亲属成员中有无遗传病、传染病、梢神病、癫痫、过敏或惊厥等病史,选填1-有2-无3-不详。如有,疾病名称:填写所患全部疾病的名称。4.既往异常反应史:在既往接种疫苗中有无发生异常反应,选填卜有2-无3-不详。如有,反应发生日期:按“年月日”格式填写。接种疫苗名称:指发生界常反应的既往接种疫苗名称,按《儿童预防接种信息管理系统数据交换集成标准》(简称《集成标准》,中疾控信发[20071154号)的“疫苗名称编码表”填写。临床诊断:填写临床诊断的病名,按“AEFT临床诊断编码表”填写。AEFI临床诊断编码表编码临床诊断名称01无菌性脓肿02无法抚慰持续3小时以上的尖叫03热性惊厥04过敏反应一过敏性休克05过敏反应一尊麻疹06过敏反应一麻疹猩红热样皮疹07过敏反应一斑丘殄08过敏反应一过敏性紫瘢09过頌反应一血小板减少性紫瘢10过頌反应一局部过頌反应(Arthus反应)11过敏反应一血管性水肿---本文来源于网络,仅供参考,勿照抄,如有侵权请联系删除---12过敏反应一喉头水肿13过敏反应一其他系统过敏反应14多发性神经炎15急性多发性神经根炎(格林巴利综合征)16臂丛神经炎17癫痫18脑病19脑炎和脑膜炎20中毒性休克综合征21疫苗相关麻痹型脊髄灰质炎22卡介苗淋巴结炎23卡介苗骨髓炎24全身播散性卡介苗感染25局部化脓性感染一局部脓肿26局部化脓性感染一淋巴管炎和淋巴结炎27局部化脓性感染一蜂窝织炎28全身化脓性感染一毒血症29全身化脓性感染一败血症30全身化脓性感染一脓毒血症31晕厥32癒症33发热/红肿/硕结34其他三、可疑疫苗情况AEFI通常涉及一种疫苗/生物制品,但个别情况下病人可能同时或先示接种数种疫苗(一般最多3种)。因此,必须对所有的门J疑疫苗进行调查,按最可疑的疫苗顺序填写此项内容,与反应根木无关的疫苗不必填写。例如,同时接种了OPV(口服)、DPT(左臂)和HepB(右臂)后,在左臂注射部位出现无菌化脓,则可以完全排除系OPV和HepB引起,只填写DPT即可;但如果出现全身过敏性皮疹,则3种疫苗均有可能引起,都应填写,最可疑的疫苗排在前面。1.疫苗名称:按《集成标准》的“疫苗名称编码表”填写。2.规格:按“剂/支(粒)”填写疫苗的规格,只填数字。例如DPT为4剂/支,填写“4”即可,OPV为1剂/粒,填写“1”即可。3.生产企业:按《集成标准》的“疫苗牛:产企业编码表”填写。4.疫苗批号:填写接种疫苗安瓶或包装上所标名的批号。5.有效日期:指有效截至日期,按“年刀日”格式填写。如果接种疫苗安甑或包装上所标名的不是有效日期和“年月LI”格式,则转化成此格式。例如,“生产日期2004年4月1日,有效期1年”,则有效日期为“2005年3刀31FI”;“有效期至2004年8月”,则有效日期为“2004年8月31日";“失效期2004年4月25日”,则有效日期为“2004年4月24日”;“失效期2004年4月”,则有效日期为“2004年3月31日”。6.有无批签发合格证书:查看疫苗批签发合格证书的复印件,选填卜有2-无。7.疫苗外观是否正常:检杳同...

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