贯通性心脏大血管外伤救治的临床分析安徽医科人学学报2000年第3期第35卷临床医学研究作者：葛建军•吴林风胡旭谷春久•单位：葛建军吴林凤胡旭（安徽医科大学第一附属医院心胸外科，合肥230032）；谷春久（中国医科大学第一临床学院心脏外科，沈阳110001）关键词：心脏损伤；外科学摘要目的提高贯通性心脏大血管外伤的抢救成功率。方法对5例患者的临床资料进行冋顾性分析。结果5例病例均抢救成功痊愈出院，无并发症发生。结论及吋准确地诊断：尽快手术止血是减少死亡率的故佳方法；手术切口的选择应本着准、快、捷原则。中图分类号R654.1；R654.2文献标识码A文章编号1000J492（2000）03・021&02贯通性心脏大血管外伤多为锐器伤，一旦发生，病情往往十分凶险，约有62%〜84%在送I矢院途中死亡（1〕。死亡原因多为人量失血及急性心包填塞，准确无谋及时地救治是临床治疗的关键。1材料与方法1.1一•般资料分析1997年9月以來笔者所救治的5例患者，其中3例为中国医科大学第一医院1997年9月〜1998年4月间诊治的病例，2例为安徽医科大学第一附属医院胸心外科1999年2月〜1999年12月救治病例。5例均为男性病人,年龄8〜42岁，其中刀刺伤3例，射钉枪伤1例，缝衣针穿刺1例；伤及部位：右心室3例，房室交界区1例，主动脉1例。1.2临床表现及诊断5例病例中3例刀刺伤者出现明显的心包填塞征，包括不同程度的呼吸困难、颈静脉怒张及动脉压下降、心咅低纯等；2例出现诸如烦燥不安，而色苍白，脉搏细速,收缩压低于12kPa等休克期表现；1例神志不清,血压V8/0kPa«2例因异物插入心脏未拔出而无心包填塞征彖，亦无血气胸及失血性休克表现。2例因病情危觅不允许作任何检査而直接剖胸止血；1例仅做超声心动图检査提示心包积液，心包填塞；2例行心电图，胸片及超芦心动图检查，均耒见心包积液征。其中缝衣针穿入心脏病例行超芦心动图检查未发现异物。1.3急诊手术特征及入路见表1。2治疗结果本组均行急诊非体外循环下手术治疗，平均住院日数为&7天，其中2例术后予呼吸机辅助呼吸6〜12h,4例术后清醒,1例术后24h完全清醒,切口11/甲愈合，均痊愈出院，无并发症发生。3讨论心脏大血管贯通伤是外伤中病情危险性最人的损伤，致伤物（如刀）离开伤处斤导致的人出血时危害更大，往往未送达医院前即死亡，本组中3例刀刺伤均系在刀刺后30min内送达医院，较为及时；而致伤物存留丁•心脏上相对来说危险性较小，本组2例未出现急性心包填塞征。在要求迅速诊治的情况下，X线、心电图、超声心动图检查并非是必需的诊断方法,而患者胸部创伤的部位、利器刺入的方向（如行凶人的身高）、伤口出血不止、紫纟甘、而色苍白、颈静脉怒张、脉搏细速、血压下降、脉压差小及心音遥远等症状体征常是诊断心脏损伤并急性心脏填塞的证据（2）。木组2例病例因病情危重不能作相应特殊检査而直接手术治疗获得成功。伤后迅速出现的休克征彖往往并非大量失血造成，而是急性心包填塞所致，故对疑有心脏损伤的危重病人进行剑突下急诊心包穿刺，既是明确诊断的简明方法，又能缓解休克征象⑶。本组2例危垂病人均进行了急诊心包穿刺术，赢得了抢救时间。表15例急诊手术特征及入路病列病因伤后至手术时间体表伤口部位心包穿刺选择切口心脏伤口位置手术方式1刀刺50min左第4肋骨锁骨中线内3cm切断第4肋软骨(・)左前外侧右室前壁褥式缝合1针2刀刺30min左侧肋弓第6肋间(+)左前外侧右室前壁褥式缝合1针3刀刺70min左第5肋间锁骨中线内2cm(+)左前外侧心尖部右室褥式缝合1针4射釘枪伤120min胸骨柄下极贯通胸骨(・)左后外侧升主动脉根部荷包缝合2针5缝衣针穿伤12h右第2肋I'可胸佇旁(・)右前外侧右房室沟压迫止血另外，迅速诱导麻醉插管是手术的前提，麻醉诱导及麻醉过程中应严密监测心电图、动脉压、中心静脉压、•血氧饱和度、尿量等，建立2组以上的静脉通道以利心包解压后迅速输液。本组1例麻醉插管后心率从150次，突然降至20次，心跳停止征彖出现，迅速开胸(<2min)切开心包后心跳己停止，心内按摩后恢复。手术切口选择亦决定手术成功与否，切口选择应以准确、简捷、迅速为原则，木组5例均为左侧或右侧经肋间开胸，此开胸方法(尤瓦是前外侧切口)的优点是较胸骨止...