1例萎缩性胃炎患者消化道损伤预防治疗病例分析XX前言XXXXXXXXXXXXXXXX一、病例介绍患者何XX，男，65岁，ID：ZA3380969。因“发现血压升高3年余，胸闷、气促3月余”于2011年8月12日入院。患者3年前体检发现血压升高至135/90mmHg，未治疗。1年前无明显诱因偶感头晕、视物模糊，无晕厥，无天旋地转，当地医院诊断为“高血压”，血压最高达170/100mmHg，之后长期服用硝苯地平控释片、盐酸贝那普利片等药物，血压控制在135/85mmHg左右。患者3个月前无明显诱因感胸闷、气促，伴视物模糊，多在上午发作，最长可持续数小时，偶伴出汗，活动后无加重。偶感胸痛，呈针扎样，持续约1~2秒左右，可自行消失。入院体格检查示：T36.5℃，P53次/分，呼吸30次/分，血压130/77mmHg。体形消瘦，心率53次/分，律齐。腹部柔软，无压痛、反跳痛。心电图示：不完全右束支阻滞。血常规示：Hgb107g/L，HCT0.32L/L，MCV62fL，MCH20.2pg。凝血项示：D-二聚体276ug/L，TT13.0s，余正常。大便潜血阴性，血脂、白蛋白、胆红素、转氨酶、肌酐均正常。甲状腺功能检查正常。平板运动试验结果阳性。患者30年前在外院因上腹部闷胀，查腹部B超示：胆囊炎，胃镜示：慢性萎缩性胃炎，具体治疗不详，目前偶感上腹部痛，纳差，无反酸、嗳气，大便不成形，2~3次/天。患者自发病以来精神紧张，吸烟30余年，半包/天，无饮酒史。入院诊断为1、高血压2级2、冠心病3、慢性萎缩性胃炎4、胆囊炎。患者8月23日在DSA行选择性冠状动脉造影术+支架植入术，分别于前降支（LAD）、右冠（RCA）中段植入一枚Firebird支架。术后给予阿司匹林肠溶片100mg，口服，1次/晚，氢氯吡格雷片75mg，口服，1次/天，法莫替丁，20mg，2次/天。二、问题该患者有慢性萎缩性胃炎病史，慢性萎缩性胃炎常伴有胃酸降低，现患者需长期行双联抗血小板治疗，是否需要预防消化道损伤？如需要预防，是否可使用质子泵抑制剂？三、分析1、该患者是否需要预防消化道损伤？1.1根据我国《经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)》建议，所有置入药物洗脱支架(DES)者如无出血风险，PCI术后每日给予75mg氯吡格雷和小剂量阿司匹林至少服用12个月(Ⅳ类)，因为长期和有效的双联抗血小板治疗对预防DES晚期和极晚期血栓形成十分重要。该患者植入两枚药物洗脱支架，阿司匹林+氯吡格雷需长期口服，至少12个月。1.2《ACCF/ACG/AHA2008ExpertConsensusDocumentonReducingtheGastrointestinalRisksofAntiplateletTherapyandNSAIDUse》[2]和《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》[3]（以下简称共识）指出，阿司匹林与其他抗血小板药物联合应用能够明显增加严重出血发生的危险，主要以消化道出血为主，故抗血小板药物联合应用同时应给予有效的抑酸药物或胃黏膜保护剂。按照指南，该患者需要常规预防消化道损伤。1.3共识[3]指出长期抗血小板治疗，应对患者消化道损伤进行筛查。该患者存在的消化道损伤危险因素有：（1）年龄：患者65岁，使用一年后恰好符合>65岁的危险因素。(2)患者诉纳差，偶感右上腹痛，存在消化不良症状的危险因素。该患者有1项以上危险因素，长期进行抗血小板治疗，需要预防消化道损伤。1.4综上所述，临床药师指出：患者需要进行预防消化道损伤。2、该患者有慢性萎缩性胃炎病史，慢性萎缩性胃炎常伴有胃酸降低，现患者需预防消化道损伤，是否可使用质子泵抑制剂？2.1共识[3]指出PPI能明显降低服用阿司匹林或氯毗格雷患者所致消化道损伤的发生率。PPI是预防阿司匹林相关消化道损伤的首选药物，优于米索前列醇等黏膜保护剂和H：受体拮抗剂(H2RA)。2.2该患者30年前诊断为萎缩性胃炎，萎缩性胃炎按病变部位[4]，可分为慢性胃窦炎(B型胃炎)和慢性胃体炎(A型胃炎)。B型胃炎常见，泌酸功能分析可呈正常或低酸状态。A型胃炎少见，壁细胞明显受损，泌酸减少，甚或无酸。该患者具有30年的萎缩性胃炎病史，未表现反酸等症状，泌酸减少可能性大，如果泌酸减少，该患者使用PPI会加重低酸状态，加重患者消化不良症状，如长期使用，还可导致维生素B12缺乏，加重患者贫血。2.3消化道损伤是侵袭因素和防御因素之间的失衡。该患者如缺少胃酸过多的因素，侵袭因素主要为抗血小板药...