SGLT-2抑制剂联合RAASi治疗糖尿病肾病的研究进展罗雪婷肖厚勤朱丹琦[摘要]糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症之一，是导致终末期肾脏病的常见原因。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）已成为CKD的常规治疗，SGLT-2抑制剂是一种新型降糖药物，近年来发现其在肾脏和心脏方面的获益，有部分研究发现联合SGLT-2抑制剂和RAAS抑制剂在治疗糖尿病肾病方面可能起协同作用，可以进一步延缓肾功能进展，并且不明显增加急性肾损伤、高钾血症、骨折、截肢、尿路感染等风险，但是可能会增加生殖器/泌尿系感染的风险。该文对近年来有关联合该2种药物治疗糖尿病肾病的临床研究进行综述。[关键词]SGLT-2抑制剂;RAAS抑制剂;ACEI;ARB;糖尿病肾病[]R692[文献标识码]A[]1672-4062（2020）11（a）-0194-05[Abstract]Diabetickidneydiseaseisoneoftheseriouscomplicationsofdiabetesandacommoncauseofend-stagerenaldisease.Renin-angiotensin-aldosteronesysteminhibitor（RAASi）hasbecomearoutinetreatmentforCKD.SGLT-2inhibitorisanewtypeofhypoglycemicdrug.Inrecentyears，ithasbeenfoundtohavebenefitsinthekidneyandheart.SomestudieshavefoundthatthecombinationofSGLT-2inhibitorsandRAASinhibitorsmayhaveasynergisticeffectinthetreatmentofDKD，whichcanfurtherdelaytheprogressionofrenalfunction，anddoesnotsignificantlyincreasetheriskofacutekidneyinjury，hyperkalemia，fractures，amputations，urinarytractinfections，butmayincreasetheriskofgenitalorurinarytractinfections.Thisreviewsrecentclinicalstudiesonthetreatmentofdiabeticnephropathywiththesetwodrugs.[Keywords]SGLT-2inhibitor;RAASinhibitor;ACEI;ARB;Diabetickidneydisease糖尿病腎病（DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD），其特征是持续性蛋白尿和肾小球滤过率（GFR）下降。一旦出现蛋白尿，恶化的肾功能则不可逆转，DKD发展为ESRD的进展速度约为其他肾脏疾病的14倍[1]。在过去10余年已经证实了RAASi（主要是ACEI和ARB）可以降低蛋白尿，起延缓肾功能进展的作用，但是尽管使用了RAASi，仍有部分DKD患者不能避免发展为ESRD。据估计我国现有DKD患者2400万，且近20年来我国DKD在ESDN中的比例呈上升趋势[2]，DKD患者的治疗费用，尤其是透析患者给家庭带来了沉重的负担，因此迫切需要发现更多更好的药物用于延缓DKD进展。近年来有不少试验证实了SGLT-2抑制剂的肾脏保护作用，因此猜测联合SGLT-2抑制剂和ACEI/ARB可能有更有优势的肾脏保护作用，但是目前较少关于联合该两种药物治疗DKD的研究结果。1RAAS抑制剂与糖尿病肾病目前糖尿病肾病的发病机制尚不能明确，其中一个考虑的发病机制是RAAS的过度激活。AngⅡ是RAAS最强的生物活性产物，AngⅡ的过度激活会导致高血压和肾脏损伤，并引起肾功能的降低和肾脏结构的改变[3]，血管紧张素Ⅱ可通过收缩肾小球出球小动脉从而增加肾小球内压，肾小球压力持续升高可能会损害肾小球基底膜[4]。ACEI和ARB都会引起出球小动脉扩张，从而降低肾小球内压。这种内压的降低被认为是RAAS抑制剂减少糖尿病肾病患者的尿蛋白排泄的原因[4]。既往已有许多临床试验证实了ACEI和ARB可以减少蛋白尿，目前认为RAS抑制剂是CKD患者降低血压和减少蛋白尿的常规疗法。2SGLT-2抑制剂与糖尿病肾病在正常人体内，所有葡萄糖都通过SGLT在近曲小管中被重吸收。肾脏中发现SGLT1和SGLT2两种亚型。SGLT2几乎仅在肾脏表达，主要位于近端小管S1段，重吸收原尿中80%～90%的葡萄糖，SGLT1不仅存在于肾脏，还存在于肠道，主要在近端小管S3段，重吸收原尿中剩余的10%～20%葡萄糖[5]。SGTL-2抑制剂是一种近年来新发现的降糖药物，国内上市主要包括达格列净、卡格列净及恩格列净。在高血糖状态下，近曲小管SGLT2重吸收葡萄糖、Na+增加，使得尿液经过致密斑时Na+浓度降低，导致入球小动脉扩张，引起肾小球高灌注、高内压及高滤过率[6]，从而增加肾脏受损，当尿液中葡萄糖达到阈值，就会出现尿糖。SGLT-2抑制剂的降血糖机制不依赖于胰岛素，可通过抑制肾脏SGLT2，使得近端肾小管吸收葡萄糖减少，增加从...