运用根因法调查一起儿科输液发热反应事件摘要：目的：分析一起发生在儿科的因输液引起发热反应事件的根木原因，据此进行相应医疗质量改进，有效减少输液反应事件再次发生。方法：运用根源分析法(RCA),结合鱼骨图，找出输液反应事件发生的远端和近端原因，同时运用病例対照研究，找出该次事件发生的根本原因。结果：在确定了远端和近端原因后，针对近端原因进行环境卫生学采样。结论：输液反应的发生一般是多种因素共同作用的结...
