医疗安全(不良)事件根因分析及对策分析【摘要】目的：分析医疗安全不良事件的根本原因以及改善的措施。方法：收集我院发生的医疗安全不良事件共300例，分析其根因情况，并制定解决的对策。结果：根据本次研究的结果能够发现，在医疗安全不良事件中，发生率最高的为身份识别错误，其次是医疗缺陷以及药物事件，发生最多的科室为神经内科，其次为普外科以及肿瘤科，涉及到的工作人员是护理人员的数量最多，夜班发生率较高，多数为...
运用根因法调查一起儿科输液发热反应事件摘要：目的：分析一起发生在儿科的因输液引起发热反应事件的根木原因，据此进行相应医疗质量改进，有效减少输液反应事件再次发生。方法：运用根源分析法(RCA),结合鱼骨图，找出输液反应事件发生的远端和近端原因，同时运用病例対照研究，找出该次事件发生的根本原因。结果：在确定了远端和近端原因后，针对近端原因进行环境卫生学采样。结论：输液反应的发生一般是多种因素共同作用的结...
